У больных с нарушениями питания степень задержки азота в организме, по-видимому, зависит от поступления белка соответственно основному обмену веществ и выраженности дефицита питательных веществ. Stare и сотрудники (Van Itallie e. a., 1952) в течение 67 дней поддерживали жизнь больному с тяжелыми повреждениями вливаниями жировой эмульсии, глюкозы и белковых гидролизатов. Abbott и др. (1957) в.течение первой недели после резекции желудка вводят больным, не имеющим исходных признаков нарушения питания, жировые эмульсии в комбинации с аминокислотами, глюкозой и спиртом. При использовании жировых эмульсий и аминокислот необходимо такое же соблюдение правил асептики и антисептики, как и при гемотрансфузии. Жировые эмульсии до введения нельзя ни в коем случае смешивать с другими растворами. Для одновременного внутривенного вливания эмульсии и аминокислот или глюкозы отдельные для каждого флакона системы могут быть соединены тройником.
Наиболее частым осложнением при парентеральном питании является гипертермия. Температура начинает повышаться во время или сразу же после вливания, достигая максимума в течение часа или двух, и снижается до нормы в течение 8 часов. Иногда повышение температуры сопровождается головной болью или тошнотой, реже рвотой, потерей аппетита и даже диареей. Эта реакция обычно быстро ликвидируется при прекращении инфузий. Через некоторое время можно вновь начать вливание, но более медленно. Очень редко отмечаются боли в поясничной области и крапивница. При повторных ежедневных вливаниях часто развивается анемия. Хотя нерезко выраженная патология печени не является противопоказанием к применению жировых эмульсий, при длительном лечении необходимо регулярное определение печеночных проб.
Жировые эмульсии представляют собой наиболее богатый источник калорий для внутривенного введения. Жировые эмульсии можно применять многократно, при этом они обычно не вызывают тромбофлебита, как концентрированные растворы углеводов. Жировые эмульсии не обладают, осмотическим эффектом, а потому не имеют гидрофильных свойств, как высококонцентрированная глюкоза, и могут применяться в высокой концентрации. Изготавливаемые в настоящее время жировые эмульсии получают главным образом из соевого масла. Как установлено многочисленными исследованиями, некоторые из этих препаратов безопасны (Schuberth, 1964). Эти эмульсии содержат от 10 до 20% жира, различные концентрации глюкозы, сорбитола или глицерина для повышения осмотической концентрации раствора, и некоторые виды фосфатидов в качестве эмульгаторов. Жир утилизируется быстрее при интенсивном обмене веществ, например при тиреотоксикозе, и медленнее при нарушениях почечной функции.
Upjohn и др. (1957) установили, что если введение жировой эмульсии превышает и без того адекватное поступление калорий в организм, то азот в организме задерживается. Оптимальным потребностям для больного в послеоперационном периоде 0,2 г азота и 35 калорий и более на 1 кг веса в день (Abbott е. а., 1957) соответствует введение 500 мл 20% жировой эмульсии и 1,75 л 5% раствора аминокислот с фруктозой и этанолом. Вероятно, даже при парентеральном введении нет причин отходить от хорошо установленного принципа питания, что содержание белка в диете должно составлять 12,5% общего поступления калорий.
Человеческую плазму, которая хранится при комнатной температуре в течение 6 месяцев, можно переливать без риска инфицирования реципиента инфекционным гепатитом (Allen, 1955). Как установлено Stemmer и др. (1955), динамика роста щенят, находящихся на внутривенном введении белков плазмы, такая же, <как щенят, получающих эквивалентное количество лошадиного мяса. Однако в этих экспериментах, так же как и в клинических условиях, выяснено, что наиболее важным фактором, ограничивающим широкое применение плазмы, является ее количество, которое целесообразно вводить ежедневно вместе с адекватным количеством веществ, источников небелковых калорий. Данные Stemmer и др. также подтверждают более ранние наблюдения Allen и др. (1948) о возникновении анемии в течение недели от начала ежедневных инфузий плазмы. При этом анемия корригируется трансфузией эритроцитной массы. В общем можно считать достаточно оправданным и имеющим определенную ценность внутривенное введение человеческой плазмы в качестве источника белка, если при этом одновременно вводить парентерально или перорально достаточное количество небелковых калорических веществ. Для взрослого мужчины весом 70 кг необходимо вводить минимум 1800 калорий в день, что составляет 75 калорий в час.
Чтобы быть пригодным для внутривенного применения, цельный белок (кроме плазмы) должен быть гидролизиован до аминокислот и простейших пептидов. Белковые гидролизаты для этой цели изготавливаются путем кислотного или энзиматического гидролиза белка молока или мяса. Недостающие незаменимые аминокислоты вводят в получаемый раствор дополнительно. Также используют синтетические аминокислоты в теоретически обоснованных пропорциях и концентрациях, в чистом виде или в смеси с витаминами и различными минеральными веществами. В норме в условиях основного обмена суточные потребности на 1,73 м2 поверхности тела составляют около 10 г азота и 1600 калорий. В клинических условиях можно исходить из 70—80 г бедка (11,2—12,8 г азота) и 1800—1900 калорий в сутки.
Скорость вливания 8 г (10 мл) в час соответствует обычно интенсивности сгорания спирта, поэтому побочного эффекта в виде алкогольного опьянения не отмечается (Moore, Кагр, 1945; Wilkinson, 1955). В сутки можно вводить до 192 г (240 мл) этилового спирта, что обеспечивает свыше 1300 калорий. В виде 6% раствора (180 мл на 3 л) спирт вводят многократно в течение 24-часового периода тяжелобольным и истощенным больным без побочных эффектов (табл. 13). Считают, что метаболизм спирта улучшается под влиянием вводимой фруктозы (Martensen-Larsen, 1954). Это свойство, а также быстрое выведение из крови делают фруктозу самым лучшим углеводом для введения в смеси со спиртом и аминокислотами для парентерального питания.
Для снабжения организма энергией применяют также внутривенное введение этилового спирта (Mueller, 1939; Rice e. a., 1952). Спирт может заменить жиры и углеводы в диете (Atwater, Benedict, 1902) Щ как установлено Mellanby (1919), его окисление происходит независимо от метаболизма других питательных веществ. Хотя от 2 до 10% введенного спирта элиминируется легкими и почками в неизмененном виде, большая его часть окисляется главным образом в печени, со скоростью 50—180 мг на 1 кг веса в час (Thompson, 1956). После перорального приема алкоголя отмечается быстрый начальный подъем его концентрации в крови, которая затем медленно снижается в линейной зависимости (Mellanby, 1919). Когда алкоголь вводится внутривенно с постоянной скоростью, его концентрация в крови медленно увеличивается до уровня, который зависит от скорости инфузии (Eggleton, 1940).
При использовании растворов фруктозы такой же концентрации глюкозурия менее выражена, поскольку фруктоза быстрее утилизируется и выводится из крови (Weinstein, Roe, 1952). Сорбитол и фруктоза метаболизируются в организме без участия инсулина. Кроме того, сорбитол обладает теми преимуществами, что его можно стерилизовать в автоклаве без опасности его сгорания. Он даже в меньшей степени повреждает эндотелий вен, чем фруктоза, и может применяться в виде 20 и 30% растворов, При медленном внутривенном вливании углеводов их концентрация в крови меньше, поэтому выделение углеводов с мочой снижается. Однако чем длительнее инфузия глюкозы, тем чаще возникают тромбофлебиче-ские осложнения. Медленное вливание очень концентрированной глюкозы (50%) в одну из крупных вен позволяет ввести 1500 калорий в день в объеме менее 1 л. Однако этот метод не может быть рекомендован для всех больных в послеоперационном периоде, его следует использовать в критических ситуациях у больных с олигурией.
Основным фактором, ограничивающим парентеральное снабжение необходимым количеством калорий, является максимальный объем жидкости, который может быть внутривенно введен больному. В норме у взрослого человека диуретическая реакция на введение 5—6% раствора глюкозы будет быстрой и полной. Однако после травмы способность экскреции жидкости ухудшается. Поэтому в таких условиях в сутки можно вводить не более 2,5 л раствора глюкозы, не опасаясь значительной задержки воды в организме. При введении такого количества 5% раствора, содержащего 125 г глюкозы, обеспечивается поступление лишь 448 калорий. Однако этого количества может быть достаточно, чтобы уменьшить до минимума возникающий при голодании катаболизм белка. Применение более концентрированного 10% раствора глюкозы сопровождается выраженной глюкозурией, с мочой может теряться до 30 г глюкозы.
При идеальном смешанном питании содержание белков должно обеспечивать 12,5% общей калорической ценности пищи (70 г на 2240 калорий). Установлено, что полная утилизация белков пищевых продуктов зависит от одновременного поступления адекватного количества небелковых калорий. При их отсутствии часть и даже весь введенный белок расходуется на удовлетворение энергетических потребностей и в виде белковых соединений выводится из организма. То же самое происходит и при применении белка или белковых соединений для внутривенного питания. Если введение белка не сочетается с введением достаточного количества веществ — источников энергии, он будет дезаминироваться в организме. При этом азот превращается в мочевину, а остаток белковой молекулы утилизируется как источник калорий. Здоровый взрослый, находящийся на постельном режиме, требует около 2100 калорий в день. Однако после травмы эти потребности намного выше.
Парентеральное питание. Пожалуй, первым высказал предположение о возможности поддержания жизни человека и животных внутривенным введением различных питательных веществ Christopher Wren в 1657 г. Вскоре после этого его друг доктор Robert Boyle с успехом ввел собаке внутривенно подогретое сухое белое вино. Не смотря на успех этого первого эксперимента, идея о парентеральном питании, так же как и гемотрансфузии, о которой тоже говорил Wren, не реализовывалась в течение более 200 лет, до тех пор пока широкое распространение метода длительной внутривенной капельной инфу-зии различных растворов не подготовило почву для, внедрения в клиническую практику белковых гидролиза-тов и жировых эмульсий. Строго говоря, термин «парентеральное питание» предусматривает полное удовлетворение суточных потребностей в энергии, белке, электролитах и витаминах внутривенным путем. Однако на практике эти цели не достигаются полностью. Даже сама доставка энергии организму в виде углеводов и жира очень сложна и далеко не удовлетворительна.
